入院や外来診療、調剤薬局等で高額な医療費がかかる場合には、「限度額適用（標準負担額減額）認定証」を医療機関等の窓口で提示することにより、医療機関ごと支払額を自己負担限度額までにとどめることができます。

限度額適用（標準負担額減額）認定証の交付申請が必要な方

• 住民税非課税世帯の方
• 現役並み所得者（自己負担が3割の方）のうち、課税所得145万円以上690万円未満の方

※住民税課税世帯の方のうち、課税所得145万円未満の方（自己負担が1割または2割の方）、課税所得690万以上（自己負担が3割）の方は「後期高齢者医療被保険者証」を医療機関に提示するだけで、自己負担額までの支払いとなるため、「限度額適用認定証」の申請は必要ありません。

※限度額適用認定証の適用は申請のあった月の1日からになりますので、お早めに手続きしてください。

※1か月の自己負担限度額の詳細については「後期高齢者医療制度高額療養費」のページをご参照ください。

入院したときの食事代について

入院したときは、医療費の自己負担額の他に食事代などの一部（標準負担額）を医療機関へ支払う必要があります。
食事代などの一部について、令和6年5月までは（   ）内の金額が適用されます。

※1 療養病床とは、緊急性がなく、慢性的に長期にわたって入院療養を必要とする方の病床です。緊急性のある入院や、一時的な入院はこの対象になりません。
※2 管理栄養士又は栄養士により栄養管理が行われているなどの一定の要件を満たす医療機関では450円（420円）となります。

申請に必要なもの

• 認定証交付を希望される方の保険証
• 認定証交付を希望される方の個人番号がわかるもの（マイナンバーカード等）

※本人以外の方が手続きをされる場合は、手続きをされる方の本人確認書類（マイナンバーカードや免許証など）もあわせてご持参ください。

申請書は北海道後期高齢者医療広域連合のホームページよりダウンロードすることができます。市役所国保医療課、総合分庁舎市民窓口課、七重浜または茂辺地支所の窓口でもご用意しておりますのでお問い合わせください。

北海道後期高齢者医療広域連合　（資格関係／後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書）

長期入院該当について

住民税非課税の方で、既に後期高齢者医療保険の区分IIの限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けている方が、過去12か月の入院日数が90日を超えた場合は、長期入院該当認定の申請をすることで1食あたりの負担額が減額されます。ただし過去12か月の入院日数は、限度額適用・標準負担額減額認定証を発行している期間中での日数計算となります。

この申請をされる方は、上記の申請に必要なものとあわせて下記書類もご持参ください。

• 現在お持ちの限度額適用・標準負担額減額認定証（区分II)
• 入院日数が90日を超えたことが確認できるもの（医療機関発行の領収書など）