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保険給付について

保険給付について

国保に加入することで、病気になったりケガをした場合などに様々な給付を受けることができます。

療養の給付 

病気やケガで治療を受けるとき、医療機関の窓口で被保険者証を提示(70歳以上の方は「国民健康保険高齢受給者証」もあわせて提示)することで、医療費が年齢や所得に応じた以下の自己負担割合だけの支払いになります。

年齢と「所得区分」による医療費の自己負担割合
年齢と「所得区分」 自己負担割合
小学校就学前 2割
小学校就学後から70歳未満 3割
70~74歳まで「一般」・「低所得」 1割もしくは2割(※)
70~74歳まで「現役並み所得者」 3割

※ 70歳から74歳までの人で「一般」・「低所得」に該当する人のうち、誕生日が昭和19年4月2日以降の人は2割、昭和19年4月1日以前の人は特例措置により1割となります。 

70歳以上の人の自己負担割合とその判定基準について

70歳の誕生月の翌月(1日生まれの人は誕生月)から、前年の所得によって決定された自己負担割合が適用されます。この自己負担割合を記載した「高齢受給者証」が、誕生月の下旬(1日生まれの人は誕生月前月の下旬)に交付されますので、保険証とあわせて医療機関へ提示してください。
ただし、年度の途中で所得状況や税の申告内容が変わると、自己負担割合が変更になる場合もあります。

負担割合は国保に加入している70歳以上の方の所得をもとに下表のように判定されます。判定に用いる所得等は、1月から7月までは前々年、8月から12月までは前年のもので判定されます。

所得区分と対象者
所得区分 対象者
現役並み所得者(3割) 同一世帯に課税標準額(※1)145万円以上の70~74歳の国保加入者がいる人。

なお、課税年度の前年12月31日時点で世帯主であり、同一世帯に合計所得が38万円以下の19歳未満の国保加入者がいる場合は、課税標準額から下記金額を控除した後の金額で判定 控除金額(0~15歳の加入者数×33万円、16~18歳の加入者数×12万円)

ただし、以下のいずれかの要件を満たす場合は、所得区分は「一般」となる。 1.70~74歳の国保加入者の旧ただし書き所得(※2)が210万円以下 2.70~74歳の国保加入者と特定同一世帯所属者(※3)の収入の合計が、2人以上で520万円未満、1人で383万円未満(申請が必要)  
一般 現役並み所得者、低所得II・I以外の人。
低所得者II 世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税の世帯に属する人。
低所得者I 世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税であり、世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人。

※1:課税標準額とは、所得額から所得控除(配偶者控除や社会保険料控除など)の合計額を差し引いたものをいいます。
※2:旧ただし書き所得とは、総所得金額から基礎控除(33万円)を差し引いたものをいいます。
※3:特定同一世帯所属者とは、国保から後期高齢者医療制度へ移行した方で、移行後も継続して同一の世帯に所属する方をいいます。

高齢受給者証の有効期限は、直近の7月末です。有効期限が近づく7月下旬に新しい受給者証をお送りします。

その他の保険給付

それぞれの給付名をクリックすると、詳細ページへ移ります。

保険給付名詳細ページへのリンク
給付名 内容
療養費 やむを得ない理由により、療養の給付が受けられなかったり、保険証が提示できなかった場合、治療上必要であると医師が認めた装具を購入した場合などに支給されます。
海外療養費 海外渡航中にやむを得ず治療を受けた場合、医療費の一部が払い戻されます。
高額療養費 1ヶ月間で医療機関に支払った医療費自己負担額が一定の額を超えた場合に支給されます。
限度額適用認定証 医療費自己負担額が高額になることが見込まれる場合に、あらかじめ交付を受けることで、医療費の支払いを自己負担限度額までに留めることができます。
入院時食事療養費 入院中の1食あたりの食事代を、世帯の所得等に応じて定められた負担額のみで受けることができます。
高額介護合算療養費 1年間に医療保険と介護保険の両方で自己負担が発生し、その自己負担額が一定の額を超えた場合に支給されます。
特定疾病 特定疾病の認定を受けると、その疾病に係る医療費の自己負担額が1万円(一部疾病に関しては年齢や所得によって2万円の場合があります)まで留めることができます。
特別療養費 国民健康保険資格証明書を医療機関等に提示し、診療を受けた場合に支給されます。
移送費 疾病又は負傷により移動することが著しく困難で、緊急又はやむを得ず適切な診療を受けられる医療機関等へ移送した場合、運賃の一部が支給されます。
出産育児一時金 国保加入者が出産した場合、42万円が支給されます。
ただし、「産科医療補償制度」に加入していない病院などで分娩した場合は、40万4,000円となります。
葬祭費 国保加入者が死亡した場合、葬祭を行った人(喪主等)に対して4万円が支給されます。

国保が使えない、または使用が一部制限される場合があります

次のような場合は、国保の給付が受けられなかったり、制限されることがあります。

  1. 保険適用外のもの
    (保険のきかない治療や薬、差額ベッド代、健康診断や予防接種、美容整形、歯列矯正、正常分娩費など)
  2. 仕事上の傷病(アルバイトや通勤途中を含む)で、労災保険の適用を受けられる場合
  3. 交通事故やケンカ等、第三者の行為による傷病
    →治療を受ける事前に国保医療課までご連絡ください。届出をすることによって国保を使って治療を受けることができます。

 

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