同じ月内で、医療機関に支払った自己負担額が一定の額（「自己負担限度額」といいます）を超えた場合、申請により、その超えた額が払い戻されます。
自己負担限度額は、下表のとおり、年齢や世帯の所得、住民税の課税状況などで区分され、世帯によって異なります。診療月が1～7月は前々年の所得、8～12月は前年の所得を基に判定します。
1. 70歳未満の方の場合
70歳未満の方の自己負担限度額は下表のとおりです。同じ月内、同じ世帯で国保に加入している方の医療費について、下記の (1) ～ (4) のとおりに分けて計算し、21,000円以上の支払いがあったものが算定の対象となります。その算定対象となった医療費を合算し、限度額を超えた場合、申請することで超えた分が払い戻されます。ただし、差額ベッド代などの保険適用外のものや、入院時の食事代は高額療養費の算定対象とはなりません。
- 受診者ごと
- 医療機関ごと（院外処方による薬代は処方医療機関の医療費として合算できます）
- 入院、外来ごと
- 医科、歯科ごと
| 区分 | 所得要件(※1) | 自己負担限度額 | 多数該当(※3) | |
|---|---|---|---|---|
| ア | 住民税課税世帯 | 901万円超 | 252,600円＋(総医療費(※2)－842,000円）×1％ | 140,100円 |
| イ | 600万円超～ 901万円以下 |
167,400円＋(総医療費(※2)－558,000円）×1％ | 93,000円 | |
| ウ | 210万円超～ 600万円以下 |
80,100円＋(総医療費(※2)－267,000円）×1％ | 44,400円 | |
| エ | 210万円以下 | 57,600円 | 44,400円 | |
| オ | 住民税非課税世帯 | 35,400円 | 24,600円 | |
- ※1 ここでいう「所得」とは、各世帯員の総所得金額等から基礎控除額33万円を控除した額を合計したものです。
- ※2 「総医療費」とは、保険適用される診療費用の総額（10割の金額）です。
- ※3 「多数該当」とは、過去12ヶ月間で同じ世帯で4回以上高額療養費の支給を受けたときに、4回目以降の自己負担限度額が引き下げられることです。
なお、世帯に未申告の方がいると、世帯としての所得の判定ができず、「区分ア」の扱いとなりますので、所得の有無に関わらず、所得申告は必ず行なってください。
あらかじめ、医療費が高額になることが見込まれる場合は・・・
「限度額適用認定証（または、限度額適用・標準負担額減額認定証）」の交付申請をし、医療機関窓口で保険証とあわせて認定証を提示することで、窓口での自己負担額の支払いが上表の自己負担限度額までとなります。詳しくは限度額適用認定証についてのページをご覧ください。
2. 70歳以上の方の場合（後期高齢者医療制度加入者を除く）
70歳以上の方については、外来のみの限度額（個人単位での計算）と、外来と入院をあわせた限度額（世帯単位での計算）の2つの限度額があり、それぞれ下表のとおりとなります。
同じ月内に70歳以上の国保加入者が医療機関の窓口に支払った自己負担額を全て合算し、限度額を超える場合、超えた分が払い戻されます。ただし、差額ベッド代などの保険適用外のものや、入院時の食事代は高額療養費の対象となりません。
| 区分 | 外来（個人単位） | 外来＋入院 （世帯単位) |
|||
|---|---|---|---|---|---|
| 現役並み所得者 |
課税所得 |
252,600円＋(総医療費(※1)－842,000円)×1％ ＜多数該当(※2)：140,100円＞ |
|||
| 課税所得 380万円以上(Ⅱ) |
167,400円＋(総医療費(※1)－558,000円)×1％ ＜多数該当(※2)：93,000円＞ |
||||
| 課税所得 145万円以上(Ⅰ) |
80,100円＋(総医療費(※1)－267,000円)×1％ ＜多数該当(※2)：44,000円＞ |
||||
| 一般 | 18,000円 ※3 |
57,600円 |
|||
| 住民税非課税世帯 | 低所得Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 | ||
| 低所得Ⅰ | 15,000円 | ||||
- ※1 「総医療費」とは、保険適用される診療費用の総額（10割の金額）です。
- ※2 「多数該当」とは、過去12ヶ月間で同じ世帯で4回以上高額療養費の支給を受けたときに、4回目以降の自己負担限度額が引き下げられることです。
- ※3 1年間の外来の自己負担額合計の限度額が144,000円となります。
現役並み所得者（自己負担3割の70歳以上の方）
住民税課税所得が145万円以上の70歳以上国保加入者が1人でもいる世帯（詳しくは『保険給付について』ページ内の「70歳以上の人の自己負担割合とその判定基準について」をご覧ください。）
一般
現役並み所得者、低所得I、低所得II以外の住民税課税世帯
低所得II
同一世帯の世帯主及び国保加入者が住民税非課税の世帯（低所得I以外の世帯）
低所得I
同一世帯の世帯主及び国保加入者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費や控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円となる世帯
現役並み所得者Ⅰ・Ⅱ、低所得I・IIに該当する方は・・・
「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口に提示すると、窓口での支払いを上表の限度額までにおさえることができます。詳しくは、限度額適用・標準負担額減額認定証についてのページをご覧ください。
75歳の誕生月の自己負担限度額について
国保に加入していた人が月の途中で75歳に到達し、後期高齢者医療制度に移られた場合、75歳到達月に限り、国保と後期高齢者医療制度のそれぞれの自己負担限度額が2分の1となります。（ただし、誕生日が月の初日の人は適用されません。）
3. 同じ世帯に70歳未満の方と70歳以上の方（後期高齢者医療制度加入者を除く）がいる場合
下記の順序で計算をします。
- 70歳以上の国保加入者の自己負担額のみで払い戻し額を計算する。
※限度額や計算方法は「2．70歳以上の方の場合（後期高齢者医療制度加入者を除く）」と同じ - (1) の計算後、なお残る70歳以上の方の分の負担額（自己負担限度額までの額）と、70歳未満の方の自己負担額（「1．70歳未満の方の場合」の (1) ～ (4) のとおりに分けて計算したうえで支払いが21,000円を超えた医療費のみ）を合算して払い戻し額を計算する。
※限度額や計算方法は「1．70歳未満の方の場合」と同じ - (1) と (2) の払い戻し額を合計する。
申請に必要なもの
- 国民健康保険高額療養費支給申請書（申請書は「北海道電子申請サービス」からダウンロードできます。）
- 保険証
- 領収書原本
（確定申告などで領収書原本をご使用になる場合は、コピーの提出でもかまいませんが、原本とコピーの両方をご持参ください。原本は確認後お返しします。） - 世帯主及び療養を受けた方の個人番号の確認ができるもの
- 世帯主名義の通帳
（世帯主以外の方名義の口座への振込を希望する場合は、世帯主からの委任状が必要です。委任状(PDF 83.3KB)ダウンロード）
※ 世帯主以外の方が手続きをされる場合は、印鑑（シャチハタ以外）も併せてご持参ください。
＜個人番号の確認書類について＞
マイナンバーカード、通知カード（氏名、住所等の記載事項に変更がない場合に限ります。）、個人番号が記載された住民票の写し・住民票記載事項証明書
支給決定について
高額療養費の支給は、医療機関から国保に送られてくる診療報酬明細書（レセプト）を確認した後になるため、通常、診療を受けた月から2～3か月後となります。
診療を受けた月の翌月初日から2年経過すると時効となり、申請できなくなりますのでご注意ください。
