| 様式名称 | PDF版 | Word/Excel版 | |
|---|---|---|---|
| 1 | 要介護(支援)認定・更新申請書(新規認定・更新認定用) | PDF 106KB | XLSX 23.3KB |
| 2 | 要介護(支援)認定区分変更申請書 | PDF 106KB | XLSX 22.9KB |
| 3 | 高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書 | PDF 83.1KB | DOCX 18.3KB |
| 4 | 施設サービス利用料の助成申請書 | PDF 51.8KB | DOCX 14.5KB |
| 5 | 負担限度額認定申請書 | PDF 210KB | XLS 57KB |
| 6 | 居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書(償還払い) | PDF 107KB | DOCX 17.3KB |
| 7 | 居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書(委任払い) | PDF 131KB | DOCX 20.1KB |
| 8 | 居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(償還払い) | PDF 109KB | DOCX 17.2KB |
| 9 | 居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(委任払い) | PDF 133KB | DOCX 20.7KB |
| 様式名称 | PDF版 | Word版/Excel版 | |
|---|---|---|---|
| 10 | 要介護認定等情報提供申出書 | PDF 94.5KB | XLSX 21KB |
| 11 | 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 | PDF 101KB | DOCX 34.1KB |
| 12 | 住所地特例施設入所・退所連絡票 | PDF 56.1KB | DOCX 16.7KB |
| 13 | 介護給付費過誤申立(依頼)書 | PDF 87.3KB | XLSX 17.1KB |
| 14 | 福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払事業者届出 | PDF 65.5KB | DOCX 17.3KB |
| 15 | 介護保険福祉用具貸与(介護予防福祉用具貸与）例外給付確認書 | PDF 158KB | XLS 76KB |
介護サービス事業所の新規指定・指定更新の手続きについてはこちらから様式をダウンロードできます。
| 様式ファイル | 注意事項 |
|---|---|
|
【新規指定用】 |
※1すでに事業所の所在市町村で訪問介護・通所介護・地域密着型通所介護事業所として指定を受けている事業所のみ。 ※2新規で介護保険事業所の指定(あるいは新規で総合事業のみを行う)を受ける場合は事前に保健福祉課介護保険係までお問い合わせください。 |
|
【指定更新用】 |
※事業所指定の有効期間満了日を迎えるひと月前までに提出してください。 |
|
【加算算定】 |
※提出が15日以前の場合は、翌月から算定できます。16日以降の場合は、翌々月からの算定となります。（例）4月15日提出→5月より算定可、4月16日提出→6月より算定可 |
| サービスコード | 単位数マスタ | 提供開始年月日 |
|---|---|---|
| サービスコード表(XLS 137KB) | 単位マスタ (CSV 35.7KB) | 2024年6月提供分よりNEW |
| サービスコード表(XLS 143KB) | 単位マスタ修正版(CSV 32KB) | 2024年4月提供分より |
| サービスコード表 (XLS 133KB) | 単位マスタ (CSV 20.9KB) | 2023年1月提供分より |
| サービスコード表 (XLS 115KB) | 単位マスタ(CSV 20.9KB) | 2022年10月提供分より |
| サービスコード表 (XLS 131KB) | 単位マスタ(CSV 20.7KB) | 2021年4月提供分より |
