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介護保険各種申請・届出等様式

介護保険各種申請・届出等様式

各種申請等様式(PDF版、Word版/Excel版)
  様式名称 PDF版 Word/Excel版
1 要介護(支援)認定・更新申請書(新規認定・更新認定用) PDF 106KB XLSX 23.3KB
2 要介護(支援)認定区分変更申請書 PDF 106KB XLSX 22.9KB
3 高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書 PDF 83.1KB DOCX 18.3KB
4 施設サービス利用料の助成申請書 PDF 51.8KB DOCX 14.5KB
5 負担限度額認定申請書 PDF 164KB XLSX 28.8KB
6 居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書(償還払い) PDF 107KB DOCX 17.3KB
7 居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書(委任払い) PDF 131KB DOCX 20.1KB
8 居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(償還払い) PDF 109KB DOCX 17.2KB
9 居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書(委任払い) PDF 133KB DOCX 20.7KB

 

各種届出等様式(事業所向け)(PDF版、Word版/Excel版)
  様式名称 PDF版 Word版/Excel版
10 要介護認定等情報提供申出書 PDF 94.5KB XLSX 21KB
11 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 PDF 101KB DOCX 34.1KB
12 住所地特例施設入所・退所連絡票 PDF 56.1KB DOCX 16.7KB
13 介護給付費過誤申立(依頼)書 PDF 87.3KB XLSX 17.1KB
14 福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払事業者届出 PDF 65.5KB DOCX 17.3KB
15 介護保険福祉用具貸与(介護予防福祉用具貸与)例外給付確認書 PDF 158KB XLS 76KB

 

介護予防・日常生活支援総合事業新規指定及び指定更新様式申請
様式ファイル 注意事項
【新規指定用】
北斗市介護予防・日常生活支援総合事業指定様式一式 (ZIP 107KB)

※1すでに事業所の所在市町村で訪問介護・通所介護・地域密着型通所介護事業所として指定を受けている事業所のみ。

※2新規で介護保険事業所の指定(あるいは新規で総合事業のみを行う)を受ける場合は事前に保健福祉課高齢者・介護保険係までお問い合わせください。

【指定更新用】

北斗市介護予防・日常生活支援総合事業指定更新様式一式 (ZIP 107KB)

※事業所指定の有効期間満了日を迎えるひと月前までに提出してください。

【加算算定】

体制等に関する届出書 (ZIP 34KB)

※提出が15日以前の場合は、翌月から算定できます。16日以降の場合は、翌々月からの算定となります。(例)4月15日提出→5月より算定可、4月16日提出→6月より算定可

 

サービスコード表・単位数マスタ
サービスコード 単位数マスタ 提供開始年月日
サービスコード表 (XLS 130KB) 単位数マスタ (CSV 21KB) 2021年4月提供分よりNEW
サービスコード表 (XLS 158KB) 単位数マスタ (CSV 14.6KB) 2019年10月提供分より
サービスコード表 (XLS 152KB) 単位数マスタ (CSV 13.7KB) 2019年4月提供分より

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