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様式第１号（第５条関係）

北斗市小規模事業者緊急支援事業補助金交付申請書兼請求書
年　　　月　　　日　　

　北斗市小規模事業者緊急支援事業補助金の交付を受けたいので、北斗市小規模事業者緊急支援事業補助金交付要綱第５条の規定に基づき、次のとおり交付を申請します。

　　北斗市長　　様

申請者の情報 | 所在地 | 〒
| 申請事業者名 (法人名又は個人事業者名) | フリガナ |
| | 名称 |
| | 代表者職氏名 | 印
| 申請者の種別 | □ | 法人 | 法人番号 | | | | | | | | | | | | |
| | □ | 個人事業者 | 個人事業者の自宅住所 （上記所在地と異なる場合） | 〒
| | | | 生年月日 | 年　　　　　　月　　　　　　日
| 担当者名 | 所属 | | フリガナ |
| | | | 氏名 |
| 連絡先 | 固定電話 | | 携帯電話 |

市内事業所等の情報 | 所在地 | 〒
| フリガナ |
| 名称 |
| 電話番号 | | 業態等 |

　北斗市から支払われる北斗市小規模事業者緊急支援事業補助金については、下記により口座振替払としていただきたく申し出ます。

振込先口座

金融機関

銀行　　
信用金庫
信用組合
協同組合

本店
支店

預金種目

口座番号（右詰めで記入）

| フリガナ |
| 口座名義人 |
（注）ゆうちょ銀行の場合は「記号番号」を記入せず「支店名」「口座番号」をそれぞれの欄にご記入ください。

　 ※裏面にも記載事項があります。
（裏面）

　1　　　　小規模事業者持続化補助金（国補助金）に採択された補助事業で行う事業名【区分】

　2　　　　事業目的

　3　　　　実施日又は実施期間

　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　から　　　年　　　月　　　日　まで

　4　　　　総事業費・補助対象経費・補助金交付申請額

　　　　　 (1) 補助事業総経費　　　　　　　　　円
　　　　　 (2) 補助対象経費　　　　　　　　　　円
　　　　　 (3) 補助金交付申請額　　　　　　　　円（上記(2)の8分の１、円未満切捨て。補助上限額は下記の表を参照）

| | 補助上限額 | 特例事業者加算分の上乗せ額 |
| 一般型補助金 | ９３，７５０円 | ９３，７５０円 |
| コロナ特別対応型補助金Ａ類型 | １８７，５００円 | ９３，７５０円 |
| コロナ特別対応型補助金Ｂ・Ｃ類型 | １６６，６６６円 | ８３，３３３円 |
| コロナ特別対応型補助金ＡＢ類型 | １６６，６６６円 | ８３，３３３円 |
| コロナ特別対応型補助金ＡＣ類型 | １６６，６６６円 | ８３，３３３円 |
| 低感染リスク型ビジネス枠 | １６６，６６６円 | ― |

　5　　　　添付資料

　　(1）収支精算書（様式第2号）
　　(2) 国補助金に係る以下の書類（いずれも写し）
　　　・補助金交付申請書等提出書類一式
　　　・採択結果通知書
　　　・補助金交付決定通知書
　　(3) 経費の支払いを証する書類
　　(4) 事業の実在が確認できる資料
　　(5）市内に事業所があることがわかる書類
　　(6）その他市長が特別に必要と認める書類等
　　※共同申請の場合は、「4（3）補助金交付申請額」に内訳を記載のこと。
　　※「5　添付資料」は、申請者全員分を添付のこと。