様式第16号(第14条関係)

年度　補助事業等実績報告書

年　　月　　日　　

　北斗市長　　　　様
補助事業者　住所　

氏名　	法人にあっては、主たる事務所の所在地
法人にあっては、その名称及び代表者の氏名　　　　　　　　印	

　　　事業(事務)名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け北斗市　　　　第　　　号をもって交付の決定を受けた上記の事業(事務)は、　　　　年　　月　　日完了したので、関係書類を添えて報告します。