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[{"$nulls":12},"介護保険負担限度額認定申請書"]
[{"$nulls":33},"　　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,"北斗市長",{"$nulls":4},"様"]
[]
[null,null,"次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。"]
[]
[null,"フ　リ　ガ　ナ",{"$nulls":24},"被保険者番号"]
[null,"被保険者氏名"]
[{"$nulls":23},"㊞",null,null,"個人番号"]
[]
[null,"生　年　月　日",{"$nulls":6},"明　・大・　昭",{"$nulls":6},"年",null,null,"月",null,null,"日",{"$nulls":4},"性別"]
[]
[null,"住　　　　　所"]
[]
[{"$nulls":28},"連絡先"]
[]
[null,"入所 （院） した\n介護保険施設の\n所在地及び名称"]
[]
[{"$nulls":28},"連絡先"]
[null,"（※）"]
[null,"入所（院）年月日\n（※）",{"$nulls":6},"昭　・　平　・　令",{"$nulls":5},"　　　年　　　　月　　　　日　",{"$nulls":8},"（※）介護保険施設に入所（院）していない場合及び\nショートステイを利用している場合は、記入不要です。"]
[]
[]
[null,"配偶者の有無",{"$nulls":9},"有・無",{"$nulls":11},"左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」に\nついては、記載不要です。"]
[]
[null,"配偶者に関する事項","フ リ ガ ナ"]
[null,null,"氏　　　　名"]
[]
[]
[null,null,"生 年 月 日",{"$nulls":5},"明　　・　　大　　・　　昭",{"$nulls":11},"　　　　　年　　　　　月　　　　　日"]
[]
[null,null,"住　　　　所"]
[]
[{"$nulls":28},"連絡先"]
[]
[null,null,"本年１月１日現在\nの住所（現住所\nと異なる場合）"]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"課 税 状 況",{"$nulls":4},"市民税課税",{"$nulls":8},"課税　　　　　　・　　　　　　非課税"]
[]
[]
[null,"収入等に関する申告",null,"1段階",null,null,"□",null,"・生活保護受給者/市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者",{"$nulls":20},"預貯金等に関する申告"]
[]
[]
[null,null,null,"2段階",null,null,"□",null,"・市町村民税世帯非課税者\n・課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金 ・ 障害年金】\n収入額の合計額が年額 80万9千円以下",{"$nulls":22},"□",null,"単身　　650万円以下\n夫婦　1,650万円以下"]
[]
[]
[null,null,null,"3段階①",null,null,"□",null,"・市町村民税世帯非課税者\n・課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金 ・ 障害年金】\n収入額の合計額が年額 80万9千円以上120万円以下",{"$nulls":22},"□",null,"単身　　550万円以下\n夫婦　1,550万円以下"]
[]
[]
[null,null,null,"3段階②",null,null,"□",null,"・市町村民税世帯非課税者であって、\n・課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金 ・ 障害年金】\n収入額の合計額が年額 120万円 を超えます。　",{"$nulls":22},"□",null,"単身　　500万円以下\n夫婦　1,500万円以下"]
[]
[]
[null,"預 貯 金 等 に\n関 す る 申 告",{"$nulls":5},"預貯金額",{"$nulls":10},"円","有価証券\n（評価概算額）",{"$nulls":9},"円","その他\n（現金・負債\nを含む）",null,null,null,"（",{"$nulls":4},"）"]
[{"$nulls":40},"円"]
[]
[]
[]
[null,null,"申請者氏名",{"$nulls":27},"連絡先（自宅・勤務先）"]
[]
[null,null,"申請者住所",{"$nulls":27},"本人との関係"]
[]
[null,"限度額認定証の送付先について希望があればご記入ください。（希望がない場合は、自宅へ送付します。）"]
[null,"□自宅　　　　□上記申請者住所　　　　□入所施設"]
[null,"□その他（氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,"注意事項"]
[null,null,"(1)　この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。"]
[null,null,"(2)　預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳当の写しを添付してください。"]
[null,null,"(3)　書き切れない場合は、余白に記入するかまたは別紙に記入の上添付してください。"]
[null,null,"(4)　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。　"]
[null,null,"(5)　段階の判定の基準となる合計所得金額は、「長期譲渡所得及び短期譲渡に係る特別控除額」と「年金収入に係る所得額」を控除した額となります。"]
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[]
[]
[]
[]
[{"$nulls":4},"同　意　書"]
[]
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[{"$nulls":7},"北斗市長",{"$nulls":5},"様"]
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[]
[{"$nulls":7},"　介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。\n　また、貴市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。"]
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[{"$nulls":8},"　　　　年　　　月　　　日"]
[]
[{"$nulls":7},"<本人>"]
[{"$nulls":8},"住　所"]
[{"$nulls":8},"氏　名",{"$nulls":20},"印"]
[]
[{"$nulls":7},"<配偶者>"]
[{"$nulls":8},"住　所"]
[{"$nulls":8},"氏　名",{"$nulls":20},"印"]